La PKR (Photokératectomie à visée réfractive) ou PRK en anglais (Photo refractive keratectomy) est une technique de chirurgie réfractive pour la correction de la myopie, où le remodelage de la cornée par le laser excimer est effectué en « surface », après pelage de l’épithélium de la cornée (pourquoi retirer l’épithélium en PKR?). Il n’y a pas besoin de créer un capot cornéen (donc pas besoin d’utiliser le laser femtoseconde ou un microkératome mécanique). Il n’y a pas d’interface créée au sein du tissu cornéen. Ainsi, la PKR est exempte des complications liées au capot et à la création d’une interface ; c’est donc une technique de choix pour les patients chez qui la réalisation d’un capot est contre indiquée (cornées fines, kératométrie particulière, cornée biomécaniquement fragile, etc.). La PKR est d’ailleurs souvent proposée quand le chirurgien pense qu’il existe un risque de complication si un LASIK était effectué (complication au premier rang desquelles figure l’ectasie post LASIK, ectasie dont l’incidence est extrêmement faible après PKR). Par ailleurs, si la PKR n’occasionnait pas de douleurs post opératoires précoces, il est à peu près certain que les chirurgiens ne pratiqueraient pas de LASIK en deçà d’une correction de 6 Dioptries.
Les complications graves de la PKR sont extrêmement rares quand ses indications sont respectées. Il s’agit donc d’une technique très sûre, et la fréquence de survenue des complications suivantes est faible, et leur traitement relativement simple.
Comme toute technique chirurgicale, le patient s’expose à un risque d’infection, et d’inflammation. En pratique, le taux d’infection après PKR est très faible, et largement inférieur à celui induit par le port chronique de lentilles de contact. Il faut bien sûr réaliser l’intervention dans un milieu chirurgical et recourir à des techniques d’antisepsie du champ opératoire éprouvée. La pose d’un champ stérile et de stéri strips sur les cils après désinfection des téguments (paupières, cils) à la Bétadine doit être systématique. Le chirurgien doit avoir des gants stériles, et il est conseillé qu’il porte une casaque chirurgicale par dessus son pyjama de bloc (comme en LASIK). Enfin et surtout, la prescription d’antibiotiques locaux instillés immédiatement après chirurgie et plusieurs fois par jour jusqu’à cicatrisation de la surface cornéenne (au moins 5 jours) doit être systématique.
L’inflammation de la surface cornéenne est une complication dont l’incidence varie essentiellement en fonction du degré de correction apporté. Elle se manifeste sous la forme d’opacités cornéennes superficielles transitoires, qui, quand elles deviennent importante et gênent la vision sont désignée sous l’appelation globale de « haze » (brume en anglais). Le haze apparaît entre un et trois mois après la PKR, et s’accompagne généralement d’une régression de l’effet de la correction (une légère myopie réapparaît). Cette myopisation est certainement induite par une « hyperplasie » de l’épithélium de la cornée, et une augmentation de l’indice de réfraction du tissu cornéen (accumulation de protéines et de cellules, etc.). L’origine de ces opacités est mixte : il s’agirait à la fois d’une désorganisation de la matrice extracellulaire (fibrilles de collagènes), et de l’augmentation de corps réfringents dans les cellules de la cornée (kératocytes). Le haze se traite initialement par des corticoides en collyres, puis une retouche laser effectuée à distance en cas de myopie ou d’opacités persistantes. La prévention du haze repose sur le respect d’une profondeur d’ablation inférieure à 80 voire 100 microns selon les cas (et l’application sur la cornée au cours de la chirurgie de substances comme la mitomycine) ; c’est pour cela que la PKR s’adresse essentiellement aux myopies inférieures à -6 D (au delà, le laser creuse plus que cette limite).
L’apparition d’un certain degré de sensibilité à la lumière est rapporté par un faible pourcentage de patients. Il se réduit avec le temps, et peut être soulagé par le port de verres teintés non correcteurs (lunettes de soleil). La sécheresse oculaire peut se manifester ou s’accentuer au décours d’une technique de PKR (quoi que généralement moins intensément et longtemps qu’après LASIK). Un traitement par larmes artificielles est alors prescrit.
Les autres complications sont spécifiques à toute chirurgie réfractive cornéenne: sur correction, sous correction, halos nocturnes, vision légèrement dédoublée d’un oeil (en cas de décentrement), etc.
Le risque hypothétique d’accélération de l’ectasie après PKR mérite une attention particulière: la PKR implique une réduction de l’épaisseur de la cornée, et pourrait donc logiquement compromettre un statut biomécanique initialement précaire (kératocone frustre). Pourtant, s’il est difficile d’affirmer sa nullité, il semble infime d’après le faible nombre d’études publiées et de cas rapportés. Surtout, les considérations suivantes accréditent le fait que la PKR (effectuée selon les règles sur des cornées normales ou jugées atteintes ou suspectes de formes frustres de kératocône) ne représente pas un risque significatif de majoration de l’ectasie chez les patients dont la cornée peut par ailleurs être jugée peu compatible avec le LASIK:
-la PKR est une technique plus ancienne, qui a été effectuée avant que l’ectasie post LASIK ne soit décrite, donc que les précautions opératoires de dépistage des kératocônes frustres ou infra cliniques ne soient de vigueur. Le concept de kératocône suspect correspondait à ce que l’on désignerait aujourd’hui comme un kératocône avéré débutant. De fait, le nombre de cornées opérées de PKR mais qui présentaient à l’époque une forme non dépistée de kératocône débutant fut à une certaine époque bien supérieur à ce qu’il peut être aujourd’hui. Si la PKR était responsable d’une augmentation significative du risque d’ectasie (accélération du processus ectatique chez un patient prédisposé chez lequel une PKR est effectuée), on devrait constater un nombre important de cas d’ectasie post-PKR, ce qui n’est pas le cas. Où sont passées les ectasies post PKR ? Il se peut fort qu’elles en soient pas survenues, ce qui suggèrerait même pour certain un effet protecteur (analogue au cross-linking) de la PKR vis à vis du risque ectatique.
– l’absence d’élévation significative du risque ectatique après PKR s’explique certainement par le fait qu’il n’y a pas de découpe stromale de capot. Une découpe de capot fine au laser femtoseconde (ex : 100 microns) consiste en le clivage d’un « disque » dont l’épaisseur stromale (hors épithélium) est proche de 60 microns au centre. Ce disque a un diamètre (celui du capot) généralement proche de 8.5 mm. La couche de Bowman est sectionnée sur ce diamètre. La photoablation est réalisée sous le capot, avant la repose de ce dernier (la repose du capot est indispensable mais ce dernier ne participe plus à la solidité biomécanique de la cornée). Ainsi, ce volume tissulaire (capot+ photoablation) est nettement supérieur et s’étend plus en profondeur que celui retiré par une simple photoablation de PKR (zone d’ablation proche de 7 mm, et dont l’épaisseur décroît progressivement vers la périphérie).